9月9日19點(diǎn)，6^#氫氮機(jī)油壓開始下降、主軸瓦油溫開始上升，當(dāng)班操作人員未及時(shí)巡回檢查，做假記錄，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)組運(yùn)行異常變化，至22時(shí)40分左右才發(fā)現(xiàn)跑油，又未能查出跑油原因，處理方法失當(dāng)，一直持續(xù)到23時(shí)25分才手動(dòng)停車。事故造成二段十字頭、十字頭銷、小頭銅套、連桿、曲軸、油過(guò)濾器嚴(yán)重?fù)p壞。

  此次事故當(dāng)班人員玩忽職守、做假記錄、故障處理方法錯(cuò)誤，是一起嚴(yán)重的失職責(zé)任事故。

  根據(jù)集團(tuán)公司違紀(jì)人員和事故責(zé)任人員考核細(xì)則及《關(guān)于下發(fā)〈2013年績(jī)效考核方案〉修訂意見》（企管發(fā)【2013】10號(hào)）和事故分析專題會(huì)議精神，集團(tuán)公司下發(fā)《劉化（集團(tuán)）有限責(zé)任公司關(guān)于對(duì)9月9日6^#氫氮機(jī)嚴(yán)重操作責(zé)任事故的處理決定》：

  一、  對(duì)責(zé)任人（主操）給予留用察看一年處分。

  二、  對(duì)當(dāng)班副操扣除三個(gè)月的效益工資。

  三、  對(duì)負(fù)有管理責(zé)任的單位和單位領(lǐng)導(dǎo)、管理人員給予從重考核：

  1、考核車間主任3000元。

  2、考核車間主管副主任當(dāng)月100%職務(wù)津貼、100%效益工資。

  3、考核車間值班人員當(dāng)月100%職務(wù)津貼、100%效益工資。

  4、考核當(dāng)班班長(zhǎng)當(dāng)月100%職務(wù)津貼，100%效益工資。

  5、考核合成氨車間5分。

  鑒于本次事故屬于惡性責(zé)任事故，事故發(fā)生后，集團(tuán)公司機(jī)動(dòng)部、生產(chǎn)部、安環(huán)部、企管部等管理部門和生產(chǎn)車間立即采取措施，保證集團(tuán)公司“安、穩(wěn)、長(zhǎng)、滿、優(yōu)”的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)大局。

機(jī)動(dòng)部：吸取事故教訓(xùn)  嚴(yán)把設(shè)備管理關(guān)

  為吸取事故教訓(xùn)，機(jī)動(dòng)部從設(shè)備管理方面要求進(jìn)一步做好以下工作：

  1、現(xiàn)階段氫氮機(jī)無(wú)備車，為生產(chǎn)系統(tǒng)重點(diǎn)監(jiān)控部位。

  2、使用單位：

（1）要嚴(yán)格按調(diào)整后油壓指標(biāo)操作，加強(qiáng)對(duì)溫度、壓力、振動(dòng)、聲音等的巡回檢查（尤其視窗、一樓輔機(jī)等死角部位），及時(shí)捕捉異常現(xiàn)象，雙線匯報(bào)的同時(shí)，采取有效的處理措施。

（2）機(jī)組倒機(jī)開車時(shí)油壓盡量保持在0.40MPa以上，油溫以主軸瓦溫度顯示為依據(jù)，在25℃以上再啟動(dòng)主機(jī)（尤其是冬季）。

（3）檢修后試車按操作法進(jìn)行，除嚴(yán)格按（2）條規(guī)定外，合理調(diào)整壓縮比，控制好回路，尤其是“三回一”的操作。

  3、檢修上要進(jìn)一步做好以下工作：

（1）嚴(yán)格把好備件入庫(kù)檢驗(yàn)關(guān)，除外觀仔細(xì)的檢查外，充分利用好現(xiàn)有的檢驗(yàn)手段，如硬度、無(wú)損探傷等，保證備件合格。

（2）檢修中嚴(yán)格按檢修規(guī)程作業(yè)，各裝配尺寸、間隙在允許范圍之內(nèi)，重視細(xì)節(jié)，注重質(zhì)量；油箱、各運(yùn)動(dòng)部件清理用新的白布擦之后，用面團(tuán)進(jìn)行進(jìn)一步清理；過(guò)濾器濾芯清理用毛刷清洗，不得用破布擦拭，并且不能對(duì)濾芯內(nèi)部造成污染。

（3）保證小頭銅套、缸套的合理過(guò)盈量。

（4）堅(jiān)持計(jì)劃?rùn)z修，保證每年對(duì)機(jī)組安排中修，消除可能存在的缺陷。   

生產(chǎn)部：吸取事故教訓(xùn)  加強(qiáng)職業(yè)能力培訓(xùn)

  從工藝出現(xiàn)異常到事故被發(fā)現(xiàn)歷時(shí)4小時(shí)40分鐘，崗位人員沒(méi)有及時(shí)巡檢、做假記錄是導(dǎo)致此次事故的根本原因，反映出崗位操作人員嚴(yán)重失職，缺乏企業(yè)主人翁精神。在設(shè)備發(fā)生異常后又沒(méi)有正確判斷出事故的發(fā)生，崗位責(zé)任心不足和本人業(yè)務(wù)水平不高導(dǎo)致事故進(jìn)一步惡化。

  本次事故給公司帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)損失，反映出車間基層管理水平的下滑，職工缺乏愛廠敬業(yè)的理念，處理過(guò)程又看出操作工業(yè)務(wù)水平的不足，生產(chǎn)部負(fù)有一定的責(zé)任，為杜絕今后此類事故的發(fā)生，在生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組的部署下，生產(chǎn)部將在全廠范圍內(nèi)長(zhǎng)期進(jìn)行“三個(gè)紀(jì)律”的檢查，并將檢查結(jié)果通報(bào)全廠。與各車間協(xié)商，在綜合部的共同協(xié)助下，對(duì)全廠進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使操作工愛崗敬業(yè)，具備獨(dú)立分析不正常狀況的能力，并能夠及時(shí)處理設(shè)備異常狀況，從而全面提升集團(tuán)公司的基礎(chǔ)管理。

安環(huán)部：吸取事故教訓(xùn)  強(qiáng)化職工安全意識(shí)

  安環(huán)部認(rèn)為，此起操作事故造成的損失令人痛心,與公司“反違章、反事故活動(dòng)”，“如何預(yù)防事故”及近期在全公司范圍內(nèi)開展的《安全大檢查工作》相?！，F(xiàn)場(chǎng)操作人員“責(zé)任心缺失”、“發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不及時(shí)”、“處置不當(dāng)”等是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。在分析事故原因的同時(shí)，及時(shí)吸取慘痛教訓(xùn)，讓集團(tuán)公司各級(jí)人員反思是當(dāng)務(wù)之急。

  啟示一：責(zé)任心是安全之魂。責(zé)任心對(duì)每個(gè)人來(lái)說(shuō)都非常重要，它是一種習(xí)慣行為，是一種素質(zhì)，是一種做人必備的修養(yǎng)。一個(gè)人具備了強(qiáng)烈的責(zé)任心就會(huì)擁有較強(qiáng)的自信心與使命感，就會(huì)不斷進(jìn)取，對(duì)工作投入極大的熱情，會(huì)自覺(jué)的按時(shí)、按質(zhì)、按量的完成工作任務(wù)，嚴(yán)格遵守公司規(guī)章制度，努力規(guī)范自己的不安全行為，各項(xiàng)活動(dòng)緊緊圍繞集團(tuán)公司職代會(huì)上董事長(zhǎng)提出明確的安全工作目標(biāo)：年內(nèi)不發(fā)生重大操作事故、不發(fā)生重大設(shè)備事故、不發(fā)生重大人身事故、不發(fā)生重大環(huán)境污染事故。將事故管理工作作為重要工作來(lái)抓，嚴(yán)格執(zhí)行事故管理制度，突出責(zé)任追究，對(duì)發(fā)生的事故嚴(yán)格按照“四不放過(guò)”的原則進(jìn)行處理。此次事故的直接原因是責(zé)任者嚴(yán)重缺乏責(zé)任心，沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行“操作工的六個(gè)嚴(yán)格”制度，最終導(dǎo)致氫-氮壓縮機(jī)軸瓦燒壞。基于此，要求各單位認(rèn)真組織人員針對(duì)此次事故舉一反三，對(duì)事故在全公司范圍內(nèi)進(jìn)行案例分析，剖析事故原因，吸取教訓(xùn)，要求職工嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，注重細(xì)節(jié)，不斷提高職工的責(zé)任感和責(zé)任心，從根本上消除“人的不安全行為”和“物的不安全因素”，最大限度地減少安全隱患，將事故消滅于萌芽之中。

  啟示二：業(yè)務(wù)素質(zhì)是關(guān)鍵。安全教育培訓(xùn)工作在企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、技術(shù)改造鏈條過(guò)程中顯得尤為重要，為搞好企業(yè)安全教育培訓(xùn)工作，科學(xué)預(yù)防各類事故發(fā)生，提高全公司職工的安全意識(shí)，增加安全知識(shí)，增強(qiáng)安全技能，防止、減少各種安全事故，公司主管部門、各生產(chǎn)單位必須對(duì)新入廠職工、外來(lái)施工人員及在職職工進(jìn)行安全培訓(xùn)。按照“干什么、學(xué)什么、缺什么、補(bǔ)什么”的原則，使安全培訓(xùn)工作更具有針對(duì)性和實(shí)效性。首先，對(duì)典型事故案例進(jìn)行收集、整理，利用各種機(jī)會(huì)進(jìn)行學(xué)習(xí)，通過(guò)剖析身邊的典型事故案例，提高職工的安全意識(shí)。其次，由于化肥生產(chǎn)的復(fù)雜性、危險(xiǎn)性和連續(xù)性，要求職工必須有較高的專業(yè)技術(shù)知識(shí)，這需要我們通過(guò)各種途徑進(jìn)行業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)學(xué)習(xí)，對(duì)作業(yè)場(chǎng)所危害及風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)進(jìn)行重點(diǎn)強(qiáng)化。不斷提高職工在作業(yè)和操作過(guò)程中的安全自我防范意識(shí)和應(yīng)對(duì)異常情況的能力。一個(gè)業(yè)務(wù)不熟練、技能低下的員工，不僅不能確保生產(chǎn)的安全運(yùn)行，相反可能導(dǎo)致事故的隱患。有資料表明：目前化工行業(yè)的安全生產(chǎn)事故中，人為因素造成的事故占總數(shù)的70％～80％，而由于業(yè)務(wù)技術(shù)原因?qū)е碌氖鹿收嫉?SPAN lang=EN-US>50%左右。顯而易見，企業(yè)員工的素質(zhì)高低好壞，與安全生產(chǎn)有著密切的關(guān)系。

  在充分吸取事故中獲得的深刻教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，為避免類似事件的再度發(fā)生，主要建議采取以下幾項(xiàng)應(yīng)對(duì)之策：

  1、強(qiáng)化員工的思想素質(zhì)和安全責(zé)任心教育。加強(qiáng)對(duì)員工愛廠如家、廠興我榮的教育，增強(qiáng)職工敬業(yè)愛崗、干好本職工作的意識(shí)。要在形勢(shì)教育中，認(rèn)清公司深化改革的趨勢(shì)，優(yōu)勝劣汰，適者生存，增強(qiáng)提高自身思想素質(zhì)和技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)的緊迫性，樹立危機(jī)感，增強(qiáng)責(zé)任心。

  2、嚴(yán)格管理不放松。責(zé)任心是管出來(lái)的。有了制度沒(méi)有人監(jiān)管，等于沒(méi)有制度。因此，有了安全生產(chǎn)規(guī)章制度還不行，還必須強(qiáng)化制度的監(jiān)管落實(shí)。當(dāng)前最突出的問(wèn)題不是規(guī)章制度不健全的問(wèn)題，而是在我們的基層隊(duì)伍中仍然存在“有令不行、有禁不止”的不良傾向，規(guī)章制度得不到很好的落實(shí)。要加大管理，規(guī)范檢查內(nèi)容和檢查方式，豐富檢查手段。并且管理人員要敢于大膽的抓，大膽的管，一切按照規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)辦事，不怕得罪人。從很多反面教訓(xùn)中我們可以看到，由于對(duì)違章違紀(jì)的“慈善”，再加上一些其它原因，最終導(dǎo)致了安全隱患不能及時(shí)消除，不安全行為無(wú)法遏制，安全事故不能得到有效控制。

  3、開展多種培訓(xùn)方式，促進(jìn)員工全面發(fā)展。針對(duì)不同對(duì)象、學(xué)習(xí)內(nèi)容和訓(xùn)練目的，分別采取講課、崗位練兵、師徒結(jié)對(duì)、舉辦短訓(xùn)班、應(yīng)急演練、專題研討等形式。把技術(shù)理論與實(shí)際操作、技術(shù)演練結(jié)合起來(lái)；把業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與研究排除故障，解決技術(shù)難點(diǎn)，改進(jìn)操作方法，總結(jié)操作經(jīng)驗(yàn)結(jié)合起來(lái)，不斷地、全方位地提高員工的業(yè)務(wù)技能水平，確保安全、生產(chǎn)的需要。

  4、要嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，按照事故處理“四不放過(guò)”原則，嚴(yán)肅查處一切違章違規(guī)行為，維護(hù)規(guī)章制度的嚴(yán)肅性和權(quán)威性?？朔枷肷系亩栊?、操作行為上的隨意性，時(shí)時(shí)遵章守紀(jì)。充分利用好集團(tuán)公司安全標(biāo)準(zhǔn)化管理體系平臺(tái)，扎扎實(shí)實(shí)開展好安全管理工作，確保公司長(zhǎng)周期安全穩(wěn)定運(yùn)行。                          

企管部：吸取事故教訓(xùn)  加強(qiáng)基礎(chǔ)管理

  集團(tuán)公司目前處在轉(zhuǎn)型發(fā)展、資產(chǎn)重組的特殊時(shí)期，董事長(zhǎng)佟繼成在調(diào)度會(huì)上多次強(qiáng)調(diào)要嚴(yán)格管理、狠反事故。7月1日起集團(tuán)公司修訂了《2013年績(jī)效考核方案》，明確提出對(duì)在特殊時(shí)期發(fā)生的安全、環(huán)保、工藝、設(shè)備、質(zhì)量、管理事故從重從嚴(yán)進(jìn)行考核。針對(duì)該崗位操作人員嚴(yán)重違反公司規(guī)章制度的行為及造成的嚴(yán)重后果，集團(tuán)公司進(jìn)行了嚴(yán)肅處理，表明了集團(tuán)公司嚴(yán)管理、反事故的態(tài)度和決心，在此，企管部倡議全體職工統(tǒng)一思想、認(rèn)清形勢(shì)、努力工作，決不能挑戰(zhàn)集團(tuán)公司的各項(xiàng)規(guī)章制度，否則不僅僅損害的是企業(yè)利益，受損的還將是自己的切身利益。

  企管部要求各單位各部門要從本次事故中吸取教訓(xùn)，認(rèn)真查找基礎(chǔ)管理工作中的不足和盲區(qū)，嚴(yán)格執(zhí)行集團(tuán)公司區(qū)域化管理與精細(xì)化管理要求，確保與目前集團(tuán)公司倡導(dǎo)的嚴(yán)格管理、狠反事故、確保安全的步調(diào)相一致。作為職工，在崗期間必須盡職盡責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，精心操作，認(rèn)真巡檢，真正做到“在崗一分鐘、負(fù)責(zé)六十秒”，只有通過(guò)每一位員工的一致努力，才能確保生產(chǎn)系統(tǒng)的“安、穩(wěn)、長(zhǎng)、滿、優(yōu)”運(yùn)行。

  作為各級(jí)管理部門和管理人員要加大管理監(jiān)督力度，督查崗位生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況，促進(jìn)各崗位將崗位責(zé)任制落到實(shí)處，為公司生產(chǎn)系統(tǒng)的穩(wěn)產(chǎn)、低耗做出自己的貢獻(xiàn)。

合成氨車間：吸取事故教訓(xùn)  打擊習(xí)慣性違章

  事故發(fā)生后，于9月10日，在集團(tuán)總經(jīng)理助理兼車間主任張喜俊的組織下召開了車間管理人員專題會(huì)，會(huì)上，首先深度剖析了此次事故發(fā)生及擴(kuò)大的原因和教訓(xùn):此次事故已不單純是“6^#氫氮機(jī)事故”，它反映出我們的職工隊(duì)伍個(gè)別人當(dāng)班期間玩忽職守、責(zé)任性不強(qiáng)、不巡檢、做假記錄、玩手機(jī)等存在的嚴(yán)重問(wèn)題，這種現(xiàn)象對(duì)一個(gè)企業(yè)，特別是化工企業(yè)來(lái)說(shuō)是不可取的、致命的，車間一定嚴(yán)厲制止打擊此種現(xiàn)象的存在!張喜俊指出這是一次嚴(yán)重的管理責(zé)任性事故，要求車間各級(jí)管理人員通過(guò)次事故認(rèn)真查找自身工作中的不足，堅(jiān)決打擊當(dāng)班期間不巡檢、假記錄、崗位玩手機(jī)等習(xí)慣性違章，車間上下全面掀起反違章反事故的高潮。要求車間全體職工對(duì)此次事故正確認(rèn)識(shí)，利用此次事故完善車間的嚴(yán)格管理，并根據(jù)最近壓縮機(jī)在線運(yùn)行周期長(zhǎng)，生產(chǎn)任務(wù)重的特點(diǎn)，張喜俊對(duì)車間近期管理工作做出特殊要求：1、認(rèn)真執(zhí)行交接班制度，接班人員必須提前十分鐘到崗位進(jìn)行檢查設(shè)備的運(yùn)行、生產(chǎn)工藝及崗位建設(shè)，各崗位主管嚴(yán)格對(duì)自己轄區(qū)的監(jiān)管，如部門和車間查出習(xí)慣性違章，本崗位主管要連帶責(zé)任考核。2、要求值班人員認(rèn)真履行自己的職責(zé)，值班期間能發(fā)現(xiàn)和處理崗位上生產(chǎn)缺陷，隨時(shí)制止和處罰崗位上習(xí)慣性違章。3、崗位人員必須加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，今后各主管要制定計(jì)劃，進(jìn)行操作業(yè)務(wù)能力和事故應(yīng)急能力的培訓(xùn)，按照培訓(xùn)成績(jī)劃分實(shí)施崗位主副操促進(jìn)職工業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高。安全生產(chǎn)需要嚴(yán)格管理，6^#氫氮機(jī)事故發(fā)生后車間通過(guò)化工班組班前班后會(huì)及車間多次召開班長(zhǎng)以上管理人員專題會(huì)，嚴(yán)肅認(rèn)真討論車間如何將嚴(yán)格管理落地實(shí)處。9月9日合成氨車間6^#氫氮機(jī)被燒的安全生產(chǎn)管理事故給車間帶來(lái)沉痛的深思，為車間今后的嚴(yán)格管理指明方向，為車間今后進(jìn)一步落實(shí)嚴(yán)格管理痛下決心。             

編后語(yǔ)：

    合成氨車間6^#氫氮壓縮機(jī)事故，操作人員做假記錄，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，處理故障方法錯(cuò)誤，延誤故障處理時(shí)間，造成設(shè)備出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p壞，表現(xiàn)出在崗不盡責(zé)，操作技能低下，缺乏故障狀態(tài)下的應(yīng)急技能，進(jìn)而給公司造成嚴(yán)重?fù)p失。嚴(yán)守“三個(gè)紀(jì)律”是每個(gè)職工進(jìn)入工作崗位必須培訓(xùn)的內(nèi)容之一，也是集團(tuán)公司常抓不懈的一項(xiàng)基礎(chǔ)管理工作，但我們少數(shù)人員責(zé)任心缺失，心存僥幸心理、不注重崗位業(yè)務(wù)技能的學(xué)習(xí)，棄公司利益于不顧，安全意識(shí)淡漠，不嚴(yán)格執(zhí)行工藝記錄、崗位巡回檢查等制度，最終釀成事故，不但使集體利益受到損失，也使自己受到嚴(yán)厲考核的結(jié)果，這是每一名員工都應(yīng)認(rèn)真汲取的嚴(yán)厲教訓(xùn)。每一項(xiàng)工藝指標(biāo)、每一條安全規(guī)章制度后都蘊(yùn)含著科學(xué)依據(jù)，都包含著血的教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行是設(shè)備安全、工藝安全乃至自身生命安全的保障，漠視三個(gè)紀(jì)律，就等同于漠視自己的生命，漠視他人的生命，漠視集團(tuán)公司的前途和未來(lái)。因此，集團(tuán)公司要求，要從嚴(yán)管理，狠反事故，堅(jiān)決與這種違章違紀(jì)的行為作斗爭(zhēng)。各單位要吸取事故教訓(xùn)，狠抓基礎(chǔ)管理，加強(qiáng)三個(gè)紀(jì)律的執(zhí)行力度，深入開展反違章、反事故活動(dòng)，努力維護(hù)生產(chǎn)線安全穩(wěn)定運(yùn)行。各部門要切實(shí)履行好管理職能，在崗盡職盡責(zé)，以服務(wù)生產(chǎn)一線的態(tài)度保證集團(tuán)公司生產(chǎn)安全穩(wěn)定長(zhǎng)周期運(yùn)轉(zhuǎn)。全體員工，尤其是黨員領(lǐng)導(dǎo)干部，要以身作則，嚴(yán)以律己，在集團(tuán)公司重組改制期間保證安全生產(chǎn)工作，確保集團(tuán)公司全年生產(chǎn)任務(wù)圓滿完成。